Los trastornos de ansiedad son las condiciones psiquiátricas con mayor prevalencia en la comunidad a nivel mundial1. En Puerto Rico, también son las condiciones de mayor prevalencia y se estima que más de 600,000 puertorriqueños están afectados por un trastorno de ansiedad a través de sus vidas2.  

Una perspectiva cultural es esencial ya que la ansiedad se manifiesta de manera diferente en Latinos. En las muestras de comunidad, los Latinos tienden a tener menor prevalencia de trastornos de ansiedad3,4, pero otros estudios han identificado que al menos para trastorno de pánico y trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés), los Latinos pueden estar a más alto riesgo de estas condiciones5-9.  Las causas para este aumento en riesgo podrían ser que los métodos para identificar ansiedad no son válidos en Latinos, que hay una diferencia real en prevalencia o que los criterios diagnósticos no reflejan como estas condiciones se manifiestan en Latinos5.  

También se ha descrito una diferencia en prevalencia dentro de los mismos sub-grupos de Latinos. Por ejemplo, los puertorriqueños son el grupo Latino con más alta prevalencia de trastorno de pánico5 y PTSD6.  Es interesante que al menos en estas dos condiciones de ansiedad, hay una alta manifestación de síntomas de alerta que pueden llevar a ataques de pánico.  En cambio, los Latinos parecen tener menor prevalencia de trastorno de ansiedad generalizada5, una condición basada principalmente en preocupaciones mentales. 

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Dra. Karen G. Martínez-González

Estos hallazgos apuntan a que en los Latinos la ansiedad se manifiesta más a través de síntomas físicos de alerta que a través de pensamientos de ansiedad.  El aumento en síntomas de alerta en Latinos podría ser causado por un sesgo de reporte (Latinos identifican más los síntomas de alerta), mayor exposición a trauma o un aumento en los estresores psicosociales5. Pero, aún al controlar por estos factores, al menos en términos de PTSD, la prevalencia continúa siendo más elevado en Latinos10.  

Los Latinos puede ser que manifiesten la ansiedad a través de síntomas somáticos (dolor, malestar gastrointestinal) y con una mezcla de emociones más allá de la ansiedad (tristeza, nerviosismo, coraje). También se ha descrito que los Latinos presentan mayor evitación, síntomas de alerta y síntomas disociativos que los Caucásicos después de haber sido expuestos a trauma11.    Entender mejor cómo se manifiesta y se conceptualiza la ansiedad nos puede llevar a entender mejor cómo identificar la ansiedad en Latinos. 

Interesantemente, estas manifestaciones de la ansiedad en Latinos se parecen mucho a la descripción de un trastorno cultural conocido como ataque de nervios.  Ataque de nervios es un síndrome cultural descrito en los años 1950 como expresiones emocionales intensas en los reclutas militares puertorriqueños12.  Al momento se conceptualiza como una manera cultural de expresar el estrés y se nombró “Puerto Rican syndrome12.  Esta descripción de este síndrome llevó a una extensa investigación cuya conclusión fue que esto era una manifestación cultural de ansiedad y se denominó ataque de nervios. El manual diagnóstico de psiquiatría (DSM 5-TR, por sus siglas en inglés) codifica ataque de nervios como “otro trastorno de ansiedad no especifico” (código diagnostico F41.8) y lo describe como “un síndrome agudo cultural de una experiencia intensa emocional que ocurre como respuesta a un estresor interpersonal en puertorriqueños y otros Latinos del Caribe”1.   La mayoría de la literatura sobre ataque de nervios consiste en descripciones de estos síntomas en muestras de la comunidad y clínicas.  También se ha comparado esta manifestación con la presencia de otros trastornos de ansiedad.   Estos estudios han llevado a la conclusión que ataque de nervios es una manifestación común en Latinos que se relaciona con otros trastornos psiquiátricos tales como trastorno de pánico, trastornos disociativos y trastornos relacionados al trauma.  A la vez, estos mismos estudios han demostrado que es lo suficientemente distinto a estos trastornos para clasificarse como un diagnostico aparte13-15.  Por ejemplo, a diferencia de trastornos de pánico, ataque de nervios usualmente tienen un estresor identificable y además de ansiedad presentan expresiones emocionales de tristeza y coraje.  

Aunque al momento se conceptualiza como un trastorno, hay muchas similitudes entre los trastornos de ansiedad y ataque de nervios.  En el caso de PTSD, ambas condiciones comparten los síntomas de aumento en el sentido de alerta y disociación13.  Utilizando muestras en Puerto Rico, se ha demostrado que ataque de nervios está asociado con la presencia de PTSD en muestras de la comunidad de adultos y en muestras clínicas de niños13.   Una de las dificultades en determinar cuál es la relación entre ataque de nervios y otros trastornos de ansiedad es que algunas personas con ataque de nervios desarrollan otras condiciones, pero otras no presentan ningún otro tipo de psicopatología.   Debido a este hallazgo, Salman et al., concluye que ataque de nervios parece ser un constructo heterogéneo que se relaciona con otras condiciones psiquiátricas existentes y que los síntomas que expresan durante el ataque de nervios se relaciona a esa otra condición psiquiátrica.  En otras palabras, la persona con ataque de nervios y trastorno de pánico presenta síntomas parecido a pánico durante su ataque de nervios mientras que la persona que lo tiene comórbido con PTSD presenta más síntomas de alerta y disociación durante su ataque de nervios16. Los autores concluyen que esta observación podría deberse a tres posibles explicaciones: 1) que ataque de nervios no es una condición aparte sino una manera en el cual los Latinos expresan su ansiedad, 2) que ataque de nervios podría ser una condición que comparte factores de riesgo con otros trastornos de ansiedad o 3) que ataque de nervios podría ser de por si un factor de riesgo para la ansiedad. La literatura disponible en el área de ataque de nervios no permite contestar estas preguntas por lo que se amerita más investigación en esta área. 

La presencia de ataque de nervios también se ve asociada con mayor ideación suicida, discapacidad y mayor utilización de servicios de salud, aun cuando se ajusta por presencia de otras condiciones psiquiátricas, exposición a trauma y otras variables de confusión14.  Estos estudios también sugieren que la presencia de ataque de nervios podría estar identificando una combinación de factores psicosociales como la desventaja social, la presencia de sintomatología psiquiátrica y percepción pobre del estado de salud13.  Existe evidencia de que la presencia de ataque de nervios podría ser una manera de expresar desregulación emocional causada por trauma temprano en la niñez17 o una manera de aumentar el acceso a los apoyos sociales15.  Pero, al ser literatura transversal y no prospectiva, es poco lo que podemos decir acerca del significado del ataque de nervios a nivel clínico.  

En algunas personas un ataque de nervios es una respuesta a un estresor interpersonal sin consecuencias mayores ni a largo plazo mientras que en otras personas es una señal de marcada incapacidad y disfunción. El DSM 5 clasifica ataque de nervios como un trastorno de ansiedad, pero la literatura sugiere que es más un marcador de disfunción.  Ataque de nervios se ha descrito en muestras de la comunidad, pero no se han hecho estudios prospectivos mirando a personas que tienen solo ataque de nervios antes del desarrollo de psicopatología.  Por lo tanto, es difícil concluir si debiera ser incluido como un diagnóstico de ansiedad o si se debiera utilizar para identificar aquellos que están a riesgo del desarrollo de un trastorno de ansiedad.   

El Centro para el Estudio y Tratamiento del Miedo y la Ansiedad (CETMA) de la Universidad de Puerto Rico se estableció en el 2018 para estudiar las manifestaciones particulares de la ansiedad en Puerto Rico.  Nos hemos dedicado a evaluar la validez de los cuestionarios que se utilizan para medir la ansiedad18 al igual que a entender la relación de los ataques de nervios con la ansiedad.  Igualmente, hemos ido desarrollando investigaciones en áreas de necesidad en Puerto Rico como el trastorno obsesivo-compulsivo, la salud mental en el embarazo y el postparto y la ansiedad que ha surgido como efecto de los múltiples eventos estresantes que han transcurrido en Puerto Rico.

*La autora es la Directora del Programa de Psiquiatría del Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico y de su Centro de Miedo y Ansiedad.

Referencias 

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  2. Canino GJ, Bird HR, Shrout PE, et al., (1997) The prevalence of specific psychiatric disorders in Puerto Rico. Arch Gen Psychiatry. 44(8):727-35.
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  6. Pole N, Best S, Metzler T, Marmar CR (2005) Why are hispanics at greater risk for PTSD? Cultur Divers Ethnic Minor Psychol. 11(2):144-61.
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  8. Ortega AN, Rosenheck R (2000) Posttraumatic stress disorder among Hispanic Vietnam veterans. Am J Psychiatry. 157(4):615-9.
  9. Rosenheck R, Fontana A (1996) Race and outcome of treatment for veterans suffering from PTSD. J Trauma Stress. 9(2):343-51.
  10. Alcantara C, Casement MD, Lewis-Fernandez R (2013) Conditional risk for PTSD among Latinos: a systematic review of racial/ethnic differences and sociocultural explanations. Clin Psychol Rev. 33(1):107-19.
  11. Lewis-Fernandez R, Garrido-Castillo P, Bennasar MC, et al., (2002) Dissociation, childhood trauma, and ataque de nervios among Puerto Rican psychiatric outpatients. Am J Psychiatry.159(9):1603-5.
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  14. Hinton D, Lewis-Fernandez R, Pollack M (2009) A model of the generation of ataque de nervios: the role of fear of negative affect and fear of arousal symptoms. CNS Neurosci Ther.15(3):264-75.
  15. Lewis-Fernandez R, Garrido-Castillo P, Bennasar MC, et al., (2002) Dissociation, childhood trauma, and ataque de nervios among Puerto Rican psychiatric outpatients. Am J Psychiatry.159(9):1603-5.
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